Lex Maria-anmälan efter missad tjocktarmscancer

Lex Maria 2017-07-10

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvårdsförvaltningen har gjort en anmälan enligt lex Maria. Anmälan görs efter en missad tjocktarmscancer.

Fallet rör en 73-årig kvinna som sökte vård på grund av tilltagande buk- och flanksmärta. Vid besök på en akutmottagning påvisades lägre blodvärde och tecken till järnbrist och leverpåverkan. Det fanns också en tydlig ömhet i nedre högra delen av buken och uppgifter fanns också om viktnedgång. Något akut tillstånd uppfattades inte utan patienten remitterades för fortsatt utredning på hälsocentralen. Vid de följande kontakterna på hälsocentralen gjordes inte någon ny bukundersökning eller bedömning av orsaken till blodbristen och järnbristen. Först vid en kontroll tre månader senare uppmärksammade en annan läkare de alarmerande symtomen och kände en stor tumör i buken. En snar röntgenundersökning företogs och bekräftade en stor cancertumör i högra delen av tjocktarmen med spridning till flera inre organ. Behandling med cellgifter planeras.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare 0480-847 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.