Lex Maria-anmälan efter försenad diagnos

Lex Maria 2018-02-14

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvårdsförvaltningen har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en försenad tumördiagnos.

Fallet gäller en 50-årig kvinna som under en längre tid hade tilltagande svårigheter med balansen och sökte hälsocentralen på grund av yrsel, gångsvårigheter och känselrubbning.

Symtomen bedömdes först bero på smärta från nacken och lågt blodvärde och patienten fick behandling med järntabletter. Redan vid det tillfället fanns uppgifter som borde ha föranlett snar utredning med röntgen.

Först efter upprepade kontakter med vården fick patienten remiss till röntgen av hjärnan som utfördes drygt två månader efter den första kontakten. Skiktröntgen av hjärnan påvisade en stor men godartad hjärntumör.

Den har senare kunnat opereras och det bedöms inte att utfallet av operationen påverkats av väntetiden men brister i journalföring och fördröjning av utredningen har medfört att det har funnits risk för allvarlig vårdskada.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
0480-847 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

  

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.